Modèle d’attestation sur l’honneur de domicile à compléter

 

Dans de nombreux cas, vous serez amené à devoir fournir une attestation sur l’honneur de domicile dont nous proposons un modèle ci-dessous.

Par exemple, ce document vous sera utile dans le cadre d’une inscription au Pôle Emploi, pour bénéficier d’allocations versées par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) ou la CAF (Caisse d’allocation familiale), pour faire une demande de prêt auprès d’une banque ou ouvrir un compte bancaire, pour renouveler une carte d’identité ou un passeport biométrique, pour s’inscrire sur les listes électorales ou inscrire un enfant à la crèche, dans un club de sport, à l’école ou à la bibliothèque communale, mais aussi, pour souscrire à une assurance, à un abonnement télévisuel ou téléphonique, ou encore, enregistrer un mariage ou un PACS (pacte civil de solidarité).

L’attestation sur l’honneur de domicile sert de justificatif de domicile. Elle permet à l’intéressé de déclarer qu’il habite à l’adresse indiquée. Pour corroborer celle-ci, il est généralement demandé un autre document tel qu’un contrat de bail locatif, une quittance de loyer, un avis d’imposition, une facture d’eau, de gaz, Internet, de téléphone ou d’électricité ainsi qu’une photocopie de la carte d’identité.

 

Quelle est la portée d’une attestation sur l’honneur de domicile ?

Vous devez savoir que cette attestation vous engage de manière déclarative vis-à-vis de l’administration, d’une société, d’une association ou de tout autre organisme. Aussi, toute tromperie et fausse information fournie délibérément, ou non, peut conduire à des sanctions sévères telles qu’une amende pécuniaire ou une peine d’emprisonnement (article 441-7 du Code pénal).

Pour que cette attestation soit valable, le déclarant doit indiquer son nom complet, sa date de naissance ainsi que son lieu de naissance afin d’éviter toute confusion avec un homonyme, son adresse, en fonction des circonstances, sa profession, et bien entendu, il doit la dater et la signer.

 

Voici un modèle d’attestation sur l’honneur de domicile :

Je soussigné(e) …(prénom et nom)… né(e) le …(date de naissance)… à …(lieu de naissance)…, atteste sur l’honneur être domicilié(e) au .…(adresse complète).… depuis le .…(date)….

J’ai bien pris conscience que toute fausse déclaration de ma part pourrait faire l’objet de poursuites. Je m’expose par conséquent aux sanctions prévues par la loi et m’engage formellement à vous prévenir en cas de changement de lieu de résidence.

Veuillez trouver ci-joint un(e) quittance de loyer/facture EDF/contrat de bail qui sert de justificatif de domicile.

 

 

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