Modèle attestation sur l’honneur de domicile à compléter


Dans de nombreux cas, vous serez amené à devoir fournir une attestation sur l’honneur de domicile dont nous proposons un modèle ci-dessous. A savoir par exemple, pour une inscription comme demandeur d’emploi au Pôle Emploi, pour bénéficier d’allocations versées par la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) ou la CAF (caisse d’allocation familiale), pour faire une demande de prêt auprès d’une banque ou ouvrir un compte bancaire, pour renouveler une carte d’identité ou un passeport biométrique, pour s’inscrire sur les listes électorales ou inscrire un enfant à la crèche, dans un club de sport, à l’école ou à la bibliothèque communale, mais aussi, pour souscrire à une assurance, à un abonnement télévisuel ou téléphonique, ou encore, enregistrer un mariage ou un PACS (pacte civil de solidarité).

L’attestation sur l’honneur de domicile sert de justificatif de domicile. Elle permet à l’intéressé de déclarer qu’il habite à l’adresse indiquée. Pour corroborer celle-ci, il est généralement demandé un autre document tel qu’un contrat de bail locatif, une quittance de loyer, un avis d’imposition, une facture d’eau, de gaz, Internet, de téléphone ou d’électricité ainsi qu’une photocopie de la carte d’identité.

D’autre part, vous devez savoir que cette attestation vous engage de manière déclarative vis-à-vis de l’administration, d’une société, d’une association ou de tout autre organisme. Aussi, toute tromperie et fausse information fournie délibérément, ou non, peut conduire à des sanctions sévères telles qu’une amende pécuniaire ou une peine d’emprisonnement (article 441-7 du Code pénal).

Pour que cette attestation soit valable, le déclarant doit indiquer son nom complet, sa date de naissance ainsi que son lieu de naissance afin d’éviter toute confusion avec un homonyme, son adresse, en fonction des circonstances, sa profession, et bien entendu, il doit la dater et la signer.

Voici un modèle d’attestation sur l’honneur de domicile à compléter :

 

 

Nom, prénom : ………………………….
Adresse : ………………………….…..…..
Téléphone : ……………….……………….
E-mail : ……………………………..……….

 

 

 

 

 

Objet : attestation sur l’honneur de domicile
P.J. : quittance de loyer/facture EDF/contrat de bail

 

 

 

 

Je soussigné(e) .…(prénom et nom)…. né(e) le …(date de naissance)…, à …(lieu de naissance)…, atteste sur l’honneur être domicilié(e) au .…(adresse complète).… depuis le .…(date)….

J’ai bien pris conscience que toute fausse déclaration de ma part pourrait faire l’objet de poursuites. Je m’expose par conséquent aux sanctions prévues par la loi et m’engage formellement à vous prévenir en cas de changement de lieu de résidence.

Veuillez trouver ci-joint un(e) quittance de loyer/facture EDF/contrat de bail qui sert de justificatif de domicile.

 

 

                                                                                     Fait le : …………………………………………

 

                                                                                     Fait pour servir et valoir ce que de droit
                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                Signature : ……………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPRIMER LETTRE TYPE D’ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE

DOMICILIATION

 

 

Modèle attestation sur l'honneur de domicile à compléter

 

 

 

 

 

Notez que si vous souhaitez obtenir cette attestation sur l’honneur de domicile au format Word de Windows (fichier portant l’extension .docx), vous devez en faire la demande en écrivant dans le champ « Commentaire » situé tout en bas de cette page. Sous ce dernier, vous indiquerez votre adresse e-mail dans le champ prévu à cet effet, de façon à ce que nous puissions vous répondre et vous envoyer la lettre en pièce jointe.

Puis, une fois votre lettre reçue et téléchargée, vous pourrez, si vous êtes un particulier, indiquer en en-tête votre civilité accompagnée de votre nom et prénom, de votre adresse postale, de vos coordonnées téléphoniques ainsi que de votre adresse e-mail. Toutefois, si vous agissez en qualité de professionnel, vous préciserez la raison sociale de votre entreprise, de votre association ou de votre organisation. Et puis aussi, l’adresse de son siège social, son numéro de téléphone, son numéro de fax et son e-mail. Certains choisiront d’ajouter le numéro SIRET (système d’identification du répertoire des établissements), SIREN (système d’identification du répertoire des entreprises), RCS (numéro d’identification au registre du commerce) et APE (activité principale exercée).

Ensuite, vous compléterez la lettre en remplissant les zones en pointillés. Et éventuellement, vous y apporterez des modifications afin qu’elle soit plus pertinente et qu’elle corresponde parfaitement à votre situation ainsi qu’à vos sollicitations. Et pour finir, rien ne vous empêche aussi de remanier certaines formules qui ne vous conviennent pas, de changer la mise en page et de varier la taille ainsi que la police de caractères.

D’autre part, si vous souhaitez nous interpeller sur un tout autre sujet, vous pouvez nous écrire via la section « Questions ».

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