Modèle attestation sur l’honneur de domicile servant de justificatif de domicile


L’attestation sur l’honneur de domicile est un document souvent rédigé de façon manuscrite. Considéré comme une déclaration d’honnêteté, il est demandé par les administrations (CAF, préfecture de police, Pôle Emploi, mairie, etc.), sociétés, ou associations généralement lorsqu’une personne ne peut fournir de pièce officielle qui justifie son adresse comme un contrat de bail, une facture d’électricité, d’eau, de téléphone, de gaz ou encore une quittance de loyer. C’est le cas par exemple pour les personnes qui sont hébergées à titre gracieux et qui ne peuvent pas produire de facture à leur nom. Cette attestation doit donc permettre d’identifier clairement le signataire sans qu’il y ait de confusion avec une autre personne. Ainsi, elle indiquera son nom, son prénom, sa date de naissance, son lieu de naissance et son adresse de domiciliation. Le tout devant être daté et signé bien entendu. Fréquemment, la photocopie de la carte d’identité est requise.

A savoir qu’en cas de fausse déclaration l’auteur s’expose à des sanctions pénales qui peuvent aller jusqu’à 3 ans d’emprisonnement et à 45.000 euros d’amende (article 441-7 du Code pénal). Pour attester sur l’honneur qu’ils habitent à l’adresse indiquée certains préféreront utiliser le formulaire officiel Cerfa n°11752*02 à imprimer sur le site https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr

Pour ceux qui souhaitent réaliser leur attestation sur l’honneur de domicile sur papier simple, voici un modèle à personnaliser en remplissant les champs marqués de pointillés :

 

 

 

Je soussigné(e) M./Mme/Mlle …….(nom et prénom)….… né(e) le ……….(date de naissance)………. à …….(lieu de naissance)…….., atteste sur l’honneur être domicilié(e) depuis le ….…..(date)……….. à l’adresse indiquée ci-dessous et m’engage à vous prévenir en cas d’un changement éventuel de lieu de résidence :
………………………………………………………………

 

 

                                                                                     Fait le : …………………………………………

 

                                                                                     Fait pour servir et valoir ce que de droit
                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                Signature : ……………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPRIMER LETTRE TYPE D’ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE

DOMICILIATION

 

 

Modèle attestation sur l'honneur de domicile servant justificatif de domicile

 

 

 

 

 

Notez que si vous souhaitez obtenir cette attestation sur l’honneur de domicile au format Word de Windows (fichier portant l’extension .docx), vous devez en faire la demande en écrivant dans le champ « Commentaire » situé tout en bas de cette page. Sous ce dernier, vous indiquerez votre adresse e-mail dans le champ prévu à cet effet, de façon à ce que nous puissions vous répondre et vous envoyer la lettre en pièce jointe.

Puis, une fois votre lettre reçue et téléchargée, vous pourrez, si vous êtes un particulier, indiquer en en-tête votre civilité accompagnée de votre nom et prénom, de votre adresse postale, de vos coordonnées téléphoniques ainsi que de votre adresse e-mail. Toutefois, si vous agissez en qualité de professionnel, vous préciserez la raison sociale de votre entreprise, de votre association ou de votre organisation. Et puis aussi, l’adresse de son siège social, son numéro de téléphone, son numéro de fax et son e-mail. Certains choisiront d’ajouter le numéro SIRET (système d’identification du répertoire des établissements), SIREN (système d’identification du répertoire des entreprises), RCS (numéro d’identification au registre du commerce) et APE (activité principale exercée).

Ensuite, vous compléterez la lettre en remplissant les zones en pointillés. Et éventuellement, vous y apporterez des modifications afin qu’elle soit plus pertinente et qu’elle corresponde parfaitement à votre situation ainsi qu’à vos sollicitations. Et pour finir, rien ne vous empêche aussi de remanier certaines formules qui ne vous conviennent pas, de changer la mise en page et de varier la taille ainsi que la police de caractères.

D’autre part, si vous souhaitez nous interpeller sur un tout autre sujet, vous pouvez nous écrire via la section « Questions ».

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