Modèle de lettre de déclaration d’un accident de travail d’un salarié


Selon la définition du Code de la sécurité sociale, l’accident de travail se définit par « l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, quelle qu’en soit la cause ».

Si un salarié a été victime d’un accident du travail et que son employeur ne l’a pas déclaré à la CPAM malgré que le Code de la sécurité sociale l’impose (articles L 441-2 et R 441-3) il doit le faire lui-même dans un délai maximum de 2 ans afin de bénéficier de prestations en envoyant une lettre en courrier recommandé avec accusé réception de préférence, et en y joignant un certificat médical établit par le médecin traitant qui sert de document justificatif. Ce dernier devra indiquer l’ampleur et la gravité des dommages corporels, le type de lésion, éventuellement les séquelles et enfin la durée du traitement et de l’arrêt de travail s’il est requis. Dans ce cas, l’employeur devra fournir l’attestation de salaire Cerfa N° 11137*03 ainsi qu’une photocopie des 3 dernières fiches de paye qui serviront de base de calcul pour les indemnités journalières.

En temps normal, la procédure se déroule comme suit : le salarié victime d’un accident de travail informe sous 24 heures maximum son employeur et ce dernier transmet à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) le formulaire Cerfa N° 14463*02 sous 48 heures, ou en remplissant une déclaration en ligne sur le site Net-entreprises.fr pour ce qui concerne les salariés du secteur privé ou pour ceux qui relèvent du régime agricole sur le site MSA.fr. Puis le salarié reçoit par la Poste la feuille d’accident du travail qu’il devra présenter aux médecins pour profiter du tiers payant et de la prise en charge totale des soins.

Voici un modèle de lettre de déclaration d’un accident de travail d’un salarié d’une entreprise à envoyer à la sécurité sociale :

 

 

Nom, prénom : ………………………….
Adresse : ………………………….…..…..
Téléphone : ……………….……………….
E-mail : ……………………………..……….

 

 

 

 

 

 

Objet : déclaration d’accident de travail
N° de sécurité sociale : ………………..

P.J. : – certificat médical
         – noms et coordonnées des témoins de l’accident

 

 

 

 

Madame, Monsieur,

Je suis salarié(e) …………….(nom de l’entreprise)……………… qui est situé(e) au ……..…..(adresse)……………  Mon employeur n’ayant pas effectué de démarche de déclaration auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie, je me permets de vous contacter pour vous informer que le ……..(date)………., j’ai été victime d’un accident du travail dans les circonstances suivantes ……………………………………………………………..…………

Plusieurs collègues de travail ont d’ailleurs été témoins de cet accident. Vous trouverez en pièces jointes les noms et les cordonnées de ceux-ci, ainsi qu’un certificat médical établit par mon médecin et une fiche d’arrêt de travail de …….. jours pour la période qui s’étale du ………(date)………. au ………(date)……….

Par conséquent, je vous saurais gré de bien vouloir considérer cet événement malheureux et douloureux comme un accident du travail et procéder à mon indemnisation.

Restant à votre disposition pour toutes informations complémentaires que vous jugerez nécessaires pour l’instruction de mon dossier, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

                                                                                        Fait le : ………………………………………..

 

                                                                                        Signature : ……………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LETTRE TYPE POUR DECLARER UN ACCIDENT DE TRAVAIL A

LA SECURITE SOCIALE

 

 

Modèle de lettre de déclaration d’un accident de travail d’un salarié

 

 

 

 

 

Notez que si vous souhaitez obtenir cette lettre pour faire une déclaration d’accident de travail au format Word de Microsoft (fichier portant l’extension .docx), vous devez en faire la demande en écrivant dans le champ « Commentaire » situé tout en bas de cette page. Sous ce dernier, vous indiquerez votre adresse e-mail dans le champ prévu à cet effet, de façon à ce que nous puissions vous répondre et vous envoyer la lettre en pièce jointe.

Puis, une fois votre lettre reçue et téléchargée, vous pourrez, si vous êtes un particulier, indiquer en en-tête votre civilité accompagnée de votre nom et prénom, de votre adresse postale, de vos coordonnées téléphoniques ainsi que de votre adresse e-mail. Toutefois, si vous agissez en qualité de professionnel, vous préciserez la raison sociale de votre entreprise, de votre association ou de votre organisation. Et puis aussi, l’adresse de son siège social, son numéro de téléphone, son numéro de fax et son e-mail. Certains choisiront d’ajouter le numéro SIRET (système d’identification du répertoire des établissements), SIREN (système d’identification du répertoire des entreprises), RCS (numéro d’identification au registre du commerce) et APE (activité principale exercée).

Ensuite, vous compléterez la lettre en remplissant les zones en pointillés. Et éventuellement, vous y apporterez des modifications afin qu’elle soit plus pertinente et qu’elle corresponde parfaitement à votre situation ainsi qu’à vos sollicitations. Et pour finir, rien ne vous empêche aussi de remanier certaines formules qui ne vous conviennent pas, de changer la mise en page et de varier la taille ainsi que la police de caractères.

D’autre part, si vous souhaitez nous interpeller sur un tout autre sujet, vous pouvez nous écrire via la section « Questions ».

Autre possibilité, partager nos articles sur votre compte Twitter ou sur votre page Facebook afin d’en faire profiter vos cercles d’amis. De plus, vous pourrez donner vos avis, nous faire-part de vos commentaires, lancer des discussions ou nous interroger sur des points précis du droit ou des formalités administratives.

 

 

 

Laissez un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *