Modèle de lettre de déclaration d’un accident de travail d’un salarié

 

Selon la définition du Code de la sécurité sociale, l’accident de travail se définit par « l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, quelle qu’en soit la cause ».

 

Modalités de déclaration d’un accident de travail

Si un salarié a été victime d’un accident du travail et que son employeur ne l’a pas déclaré à la CPAM malgré que le Code de la sécurité sociale l’impose (articles L 441-2 et R 441-3), il doit le faire lui-même dans un délai maximum de 2 ans afin de bénéficier de prestations en envoyant une lettre en courrier recommandé avec accusé de réception de préférence. Il devra y joindre un certificat médical établit par le médecin traitant qui sert de document justificatif. Ce dernier devra indiquer l’ampleur et la gravité des dommages corporels, le type de lésion, éventuellement les séquelles et enfin la durée du traitement et de l’arrêt de travail s’il est requis. Dans ce cas, l’employeur devra fournir l’attestation de salaire Cerfa N° 11137*03 ainsi qu’une photocopie des 3 dernières fiches de paye qui serviront de base de calcul pour les indemnités journalières.

En temps normal, la procédure se déroule comme suit : le salarié victime d’un accident de travail informe sous 24 heures maximum son employeur et ce dernier transmet à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) le formulaire Cerfa n° 14463*02 sous 48 heures, ou en remplissant une déclaration en ligne sur le site Net-entreprises.fr pour ce qui concerne les salariés du secteur privé ou pour ceux qui relèvent du régime agricole sur le site MSA.fr. Puis, le salarié reçoit par la Poste la feuille d’accident du travail qu’il devra présenter aux médecins pour profiter du tiers payant et de la prise en charge totale des soins.

Voici un modèle de déclaration d’accident de travail :

Madame, Monsieur,

Je suis salarié(e) de …(nom de l’entreprise)… situé(e) au …(adresse)…. Mon employeur n’ayant pas effectué de démarche de déclaration auprès de la caisse primaire d’assurance maladie, je me permets de vous contacter pour vous informer que le …(date)…, j’ai été victime d’un accident du travail dans les circonstances suivantes : …(précisez)….

Plusieurs collègues de travail ont d’ailleurs été témoins de cet accident. Vous trouverez en pièces jointes leurs noms et leurs cordonnées, un certificat médical établit par mon médecin et un avis d’arrêt de travail de …(précisez)… jours pour la période qui s’étale du …(date)… au …(date)….

Par conséquent, je vous saurais gré de bien vouloir considérer cet événement malheureux et douloureux comme un accident du travail et procéder à mon indemnisation.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire que vous jugerez nécessaire pour l’instruction de mon dossier, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

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Modèle de lettre de déclaration d’un accident de travail d’un salarié

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