Modèle lettre contestation refus de remboursement par la CPAM


Les frais de santé sont pris en charge partiellement ou intégralement par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) selon la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Celle-ci définit un tarif conventionnel pour chaque type de dépense ainsi qu’un taux de remboursement. La souscription à une mutuelle complémentaire santé permet la prise en charge de la part des frais médicaux non remboursée par la CPAM.

Quels sont les taux de remboursement de la sécurité sociale ?

Ils diffèrent selon les prestations et les traitements. Voici quelques exemples :

  • Honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : 70%
  • Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmières, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes) : 60%
  • Frais d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique privée conventionnée : 80%
  • Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux : 100%
  • Médicaments à service médical rendu majeur ou important : 65%
  • Médicaments à service médical rendu modéré : 30%
  • Frais d’optique : 60%
  • Prothèses auditives : 60%

Cas pratique pour bien comprendre : l’assuré a réglé 30 euros pour la consultation d’un médecin généraliste. Etant donné que le tarif conventionnel est de 25 euros pour ce type d’acte, il lui sera reversé 17,50 euros (25 x 70%).

Comment se faire rembourser les frais de santé par la CPAM ?

Le détenteur de la carte vitale et d’une carte de mutuelle santé n’a en principe pas besoin de faire l’avance des frais médicaux dans la limite de ce que prennent en charge les organismes dont il dépend.

En l’absence de carte Vitale, l’assuré doit régler les frais médicaux puis remplir et envoyer à la CPAM, la feuille de soins remise par le médecin ou le personnel soignant. Les dépenses engagées seront ensuite remboursées partiellement ou intégralement par virement bancaire dans un délai d’un mois maximum.

Par ailleurs, il peut arriver que la CPAM refuse à tort de prendre en charge certains frais de santé. Dans ce cas, vous pouvez envoyer une lettre de contestation. Vous trouverez un modèle ci-dessous. Celle-ci devra être adressée en courrier recommandé avec accusé réception à la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’assurance maladie. Puis, si cette instance exprime son opposition, une procédure auprès du tribunal de grande instance (pôle social) peut être engagée.

 

Madame, Monsieur,

Affilié(e) à la CPAM sous le n°…(précisez)…, j’ai eu la mauvaise surprise d’apprendre par l’intermédiaire de votre courrier daté du …(précisez)… que vous refusez ma demande de prise en charge. Celle-ci concerne les frais de …(type d’acte)…. qui s’élèvent à …(montant)… €. Ils ont été réglés le …(date)….

Or, je conteste cette décision qui me paraît tout à fait infondée puisque …(argumentez)….

Aussi, jai l’honneur de vous demander de bien vouloir réétudier mon dossier.

Vous trouverez joints à la présente les …(documents justificatifs)… qui vous permettront de vous prononcer en ayant tous les éléments en main.

En comptant sur votre diligence, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

 

 

 

 

LETTRE DE CONTESTATION POUR LE REFUS D’UN REMBOURSEMENT

DES FRAIS DE SANTE PAR LA CPAM

 

 

Modèle lettre contestation refus de remboursement par la CPAM

 

 

 

 

Si vous souhaitez obtenir cette lettre de contestation au format Word (fichier avec l’extension .docx), vous devez écrire dans le champ « Commentaire » situé tout en bas de cette page. Sous ce dernier, vous indiquerez votre adresse e-mail dans le champ prévu à cet effet. De cette façon, nous pourrons vous répondre et vous envoyer la lettre en pièce jointe.

Ensuite, vous compléterez la lettre en remplissant les zones en pointillés. Et éventuellement, vous y apporterez des modifications afin qu’elle soit plus pertinente et qu’elle corresponde parfaitement à votre situation ainsi qu’à vos sollicitations.

En outre, si vous souhaitez nous interpeller sur un tout autre sujet, vous pouvez nous écrire via la section « Questions ». Nous tâcherons de vous répondre sous 48 heures.

 

 

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