Lettre de contestation de refus de remboursement par la CPAM

 

 

Les frais de santé sont pris en charge partiellement ou intégralement par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) selon la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Celle-ci définit un tarif conventionnel pour chaque type de dépense ainsi qu’un taux de remboursement. La souscription à une mutuelle complémentaire santé permet la prise en charge de la part des frais médicaux non remboursée par la CPAM.

 

Quels sont les taux de remboursement de la sécurité sociale ?

Ils diffèrent selon les prestations et les traitements. Voici quelques exemples :

  • Honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : 70 %
  • Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmières, orthophonistes, masseurs- kinésithérapeutes, orthoptistes) : 60 %
  • Frais d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique privée conventionnée : 80 %
  • Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux : 100 %
  • Médicaments à service médical rendu majeur ou important : 65 %
  • Médicaments à service médical rendu modéré : 30 %
  • Frais d’optique : 60 %
  • Prothèses auditives : 60 %

Cas pratique pour bien comprendre : l’assuré a réglé 30 euros pour la consultation d’un médecin généraliste. Étant donné que le tarif conventionnel est de 25 euros pour ce type d’acte, il lui sera reversé 17,50 euros (25 x 70 %).

 

Comment se faire rembourser les frais de santé par la CPAM ?

Le détenteur de la carte vitale et d’une carte de mutuelle santé n’a généralement pas besoin de faire l’avance des frais médicaux dans la limite de ce que prennent en charge les organismes dont il dépend.

En l’absence de carte Vitale, l’assuré règle les frais médicaux. Après cela, il doit envoyer à la CPAM, la feuille de soins remise par le médecin ou le personnel soignant. Les dépenses engagées seront alors remboursées partiellement ou intégralement par virement bancaire dans un délai d’un mois maximum.

 

Quels sont les recours possibles en cas de différent sur un remboursement ?

Il peut arriver que la CPAM refuse à tort de prendre en charge certains frais de santé. Dans ce cas, l’assuré peut envoyer une lettre de contestation accompagnée de documents justificatifs. Il devra l’adresser à la commission de recours amiable (CRA) de la caisse d’assurance maladie en courrier recommandé avec accusé de réception.

Ensuite, si cette instance exprime son opposition ou n’émet aucune réponse dans un délai de deux mois, ce qui équivaut à un rejet de la réclamation, une procédure peut être engagée auprès du pôle social du tribunal judiciaire. Pour cela, l’assuré n’a pas nécessairement besoin de se faire assister par un avocat. En effet, il devra simplement adresser un courrier recommandé avec accusé de réception au greffe du tribunal compétent. Son adresse figure en principe dans le courrier de refus adressé par la CRA.

Une fois sa demande traitée, il recevra une convocation pour une audience au moins deux semaines avant que celle-ci ait lieu. Enfin, le jour J, l’assuré devra s’expliquer devant le juge, mais il sera informé de sa décision qu’ultérieurement par courrier recommandé avec accusé de réception.

Par ailleurs, dans l’hypothèse où la décision rendue ne le satisferait pas, il a la possibilité de saisir la Cour de cassation dans un délai de deux mois. Celle-ci est compétente pour statuer sur les litiges dont le montant n’excède pas 5 000 euros.

Sinon, il devra se tourner vers la chambre sociale de la Cour d’appel, et ce, dans un délai d’un mois, à compter de la date de réception de la décision du tribunal judiciaire.

 

Voici une lettre de contestation en raison d’un refus de remboursement par la CPAM :

Madame, Monsieur,

Affilié(e) à la CPAM sous le n° …(spécifiez)…, j’ai eu la mauvaise surprise d’apprendre par l’intermédiaire de votre courrier daté du …(précisez)… que vous refusez ma demande de prise en charge. Celle-ci concerne les frais de …(type d’acte)…. qui s’élèvent à …(montant)… €. Ils ont été réglés le …(date)….

Or, je conteste cette décision qui me paraît tout à fait infondée puisque …(argumentez)….

Aussi, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir réétudier mon dossier.

Vous trouverez joints à la présente, les …(documents justificatifs)… qui vous permettront de vous prononcer en ayant tous les éléments en main.

En comptant sur votre diligence, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

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Lettre de contestation de refus de remboursement par la CPAM

Bon à savoir :

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