La mutuelle santé vient compléter le régime d’assurance maladie obligatoire (sécurité sociale) afin d’offrir aux adhérents une couverture plus importante. Elle leur permet donc d’être remboursés de tout ou partie des frais médicaux non pris en charge par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).
Quelle est la différence entre une mutuelle santé et une complémentaire santé ?
Régie par le Code de la mutualité (articles L110 à L610-2), la mutuelle santé désigne les organismes mutualistes à but non lucratif basés sur un principe de solidarité entre ses membres. Nommés sociétaires, ceux-ci versent une cotisation, prennent part aux élections des membres bénévoles du conseil d’administration et participent aux assemblées générales. Par conséquent, ils ont un rôle actif dans la prise de décision.
D’autre part, les termes « complémentaire santé » représentent une désignation générique qui décrit tous les organismes couvrant les dépenses de santé non prises en charge par le régime général de la sécurité sociale. Aussi, il rassemble aussi bien les compagnies d’assurances que les mutuelles et les institutions de prévoyance.
Comment se faire rembourser des frais médicaux par la mutuelle santé ?
La part non prise en charge par le régime obligatoire de la Sécurité sociale s’intitule le ticket modérateur. Celui-ci sera remboursé partiellement ou intégralement par la mutuelle santé. Tout dépend du type de contrat souscrit. Pour cela, deux cas peuvent se présenter :
- Votre mutuelle privée a intégré le système de télétransmission NOEMIE (sigle de norme ouverte d’échanges entre la maladie et les intervenants extérieurs). Vous n’aurez aucune démarche à effectuer puisque la Sécurité sociale transmettra les informations à votre mutuelle qui procédera au remboursement automatique par virement bancaire ou chèque.
- Votre mutuelle santé ne fait pas partie du réseau NOEMIE. Il vous faudra transmettre à celle-ci les relevés des décomptes de la Sécurité sociale. De surcroît, pour les soins les plus coûteux, certaines mutuelles peuvent également requérir les feuilles de soins et les ordonnances. Vous devrez donc envoyer ces documents par courrier postal ou de façon dématérialisée.
Un petit conseil, au moment de choisir votre mutuelle privée, n’hésitez pas à demander si vous pourrez profiter du système de télétransmission NOEMIE. Cela n’a que des avantages. En effet, vos démarches seront simplifiées et vous obtiendrez vos remboursements bien plus rapidement. Pour cela, la mutuelle vous réclamera une attestation de droits à la Sécurité sociale ainsi qu’un relevé d’identité bancaire (RIB).
Par ailleurs, il arrive parfois que la mutuelle santé commette une erreur ou un oubli dans un dossier de demande de prise en charge. Dans ce cas, vous devez faire valoir vos droits en envoyant une lettre de réclamation par courrier recommandé avec accusé de réception.
Que faire si votre mutuelle refuse de vous rembourser certains frais médicaux ?
Dans un premier temps, vous adresserez une lettre recommandée avec accusé de réception au service réclamation de la mutuelle ou au conciliateur interne, s’il existe. Vous indiquerez dans celle-ci le motif de la contestation et vous joindrez les copies des documents justifiants les frais engagés (feuille de soins, ordonnance, certificat médical, etc.).
Puis, dans le cas où ce recours n’a pas abouti, vous êtes en droit de saisir le médiateur de la mutualité française, que ce soit en ligne en répondant au questionnaire ou en envoyant un courrier à : Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française – FNMF – 255, rue de Vaugirard – 75719 Paris Cedex 15. Ajoutons que c’est un service entièrement gratuit.
Pour finir, dans l’hypothèse d’un échec de la médiation, vous pouvez envisager de saisir la juridiction compétente. En l’occurrence, il s’agit du tribunal de proximité ou du tribunal judiciaire qui a remplacé le tribunal d’instance.
Voici un modèle de lettre de réclamation du remboursement des frais de santé :
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire du contrat numéro …(précisez)… que j’ai souscrit auprès de votre mutuelle santé.
En date du …(précisez)…, je vous ai adressé un courrier contenant …(mentionnez les documents : feuille de soins, ordonnance, relevé de la sécurité sociale)… afin que vous preniez en charge le ticket modérateur. Son montant s’élève à …(indiquez le montant)… €
Or, à ce jour, je n’ai reçu aucun règlement de votre part. Le contrat prévoit pourtant un délai de remboursement de …(spécifiez le nombre)… jours/mois maximum.
Ce retard me met dans une position financière particulièrement inconfortable. Je vous demande donc de faire le nécessaire dans les plus brefs délais.
Restant à votre disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
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Bon à savoir :
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