Modèle lettre contester le remboursement de l’assurance complémentaire

Comme son nom l’indique, le rôle d’une assurance complémentaire santé est de combler la perte financière liée au remboursement partiel des dépenses de santé par le régime obligatoire de la Sécurité sociale. Celle-ci peut représenter une somme importante lorsqu’il s’agit de frais d’hospitalisation, d’optique, dentaire ou de prothèse. Mais aussi, dès l’instant où les soins impliquent des dépassements d’honoraires.

 

Comment est réalisé le remboursement des soins par l’assurance complémentaire ?

La Sécurité sociale fixe un tarif de convention (TC) pour tous les types d’actes médicaux et de dépenses liées aux achats de médicaments. Elle détermine également un pourcentage de prise en charge qui sert de base de remboursement (BR).

Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 1 qui n’est ni psychiatre, ni neuropsychiatre et ni neurologue est fixé à 25 €. Outre cela, la base de remboursement de cette prestation est de 70%. Ainsi, si vous avez déboursé pour celle-ci 25 €, vous obtiendrez :

25 € x 70% =  17,50 €

Il faut noter que sous certaines conditions, une participation forfaitaire de 1 € peut vous être imposée pour chaque acte médical ou chaque consultation. Dans ce cas, vous ne percevrez que 16,50 €.

L’assurance complémentaire santé vient donc couvrir à une certaine hauteur la partie non remboursée. Celle-ci varie en fonction du type d’offre que vous avez souscrit. Certaines compagnies proposent des garanties maximum exprimées en euros tandis que d’autres mettent en avant un certain pourcentage. Par exemple 100% du tarif de convention (TC), 150% du TC, 200% du TC, 300% du TC et même jusqu’à 400% du TC.

Ainsi, pour un tarif de convention de 100%, cela induit qu’une consultation d’un spécialiste facturée 25 € sera remboursée par la complémentaire :

25 € (BR) x 100% = 25 € – 16,50 € (remboursement de la SS) = 8,50 €

Dans ce cas, le coût de la consultation est totalement couvert par la Sécurité sociale ainsi que l’assurance complémentaire.

 

Comment contester le montant du remboursement octroyé par l’assurance ?

Il n’est malheureusement pas rare que les assurances complémentaires ne remboursent pas le montant correspondant aux garanties offertes dans le contrat. Dans ce cas, vous enverrez par LRAR une lettre de réclamation à votre assurance. Vous joindrez à celle-ci les documents justificatifs tels que les feuilles de soins et ordonnances.

Ensuite, si vous n’obtenez pas de réponse favorable, vous pouvez faire appel à un médiateur ou intenter une action en justice auprès du juge de proximité, à condition que le montant du litige soit inférieur à 4.000 €.

 

Voici un modèle de lettre de contestation :

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit auprès de votre assurance complémentaire une formule prévoyant le remboursement des …(précisez le type d’acte)… à hauteur/dans la limite de …(précisez)….

Or, votre dernier relevé fait état de soins médicaux dont j’ai bénéficié en date du …(précisez)… qui sont non pris en charge intégralement.

Dans ces conditions, je vous demanderais de bien vouloir respecter votre engagement contractuel en me remboursant la somme de …(précisez)… € dans les meilleurs délais.

Vous trouverez les …(précisez : feuille de soins, ordonnance, relevé de décompte de la CPAM)… que je joins à la présente lettre.

Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

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