Lettre pour contester le remboursement d’une complémentaire

 

Comme son nom l’indique, le rôle d’une assurance complémentaire santé est de combler la perte financière liée au remboursement partiel des dépenses de santé par le régime obligatoire de la sécurité sociale. Celle-ci peut représenter une somme importante lorsqu’il s’agit de frais d’hospitalisation, d’optique, dentaire ou de prothèse. Mais aussi, dès l’instant où les soins impliquent des dépassements d’honoraires.

 

Comment l’assurance complémentaire rembourse les soins ?

La sécurité sociale fixe un tarif de convention (TC) pour tous les types d’actes médicaux et de dépenses liées aux achats de médicaments. Elle détermine également un pourcentage de prise en charge qui sert de base de remboursement (BR).

Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 1 pas psychiatre, ni neuropsychiatre ou neurologue s’élève à 25 €. Outre cela, la base de remboursement de cette prestation est de 70 %. Ainsi, si vous avez déboursé pour celle-ci 25 €, vous obtiendrez :

25 € x 70 % =  17,50 €

De plus, il est important de noter que sous certaines conditions, une participation forfaitaire de 1 € peut vous être imposée pour chaque acte médical ou chaque consultation. Dans ce cas, vous ne percevrez que 16,50 €.

L’assurance complémentaire santé vient donc couvrir à une certaine hauteur la partie non remboursée. Celle-ci varie en fonction du type d’offre que vous avez souscrit. Certaines compagnies proposent des garanties maximum exprimées en euros tandis que d’autres mettent en avant un certain pourcentage. Par exemple 100 % du tarif de convention (TC), 150 % du TC, 200 % du TC, 300 % du TC et même jusqu’à 400 % du TC.

Ainsi, pour un tarif de convention de 100 %, cela induit qu’une consultation d’un spécialiste facturée 25 € sera remboursée par la complémentaire santé :

25 € (BR) x 100 % = 25 € – 16,50 € (remboursement de la SS) = 8,50 €

Dans ce cas, le coût de la consultation est totalement couvert par la Sécurité sociale ainsi que l’assurance complémentaire.

 

Comment contester le montant du remboursement octroyé par l’assurance complémentaire ?

Il n’est malheureusement pas rare que les assurances complémentaires ne remboursent pas le montant correspondant aux garanties offertes dans le contrat. Dans ce cas, vous enverrez une lettre de réclamation à votre assurance par courrier recommandé avec accusé de réception. Il faudra joindre à celle-ci les documents justificatifs tels que les feuilles de soins et les ordonnances.

Ensuite, si vous n’obtenez pas de réponse favorable, vous pouvez faire appel au médiateur de la compagnie d’assurance, s’il existe, en adressant toujours un courrier recommandé avec accusé de réception pour conserver une preuve de l’envoi.

Sinon, il convient de faire appel à une association indépendante. Il peut s’agir de la médiation de l’assurance. Alors, vous avez le choix entre deux possibilités : déposer un dossier de litige en ligne en cliquant ici ou envoyer un courrier à : Médiation de l’Assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09. Puis, si la complémentaire relève du Code de la mutualité, ce sera le médiateur de la mutualité française l’interlocuteur. Là aussi, la saisie peut se faire en ligne en cliquant ici ou par courrier adressé à : Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française – FNMF – 255, rue de Vaugirard – 75719 Paris Cedex 15.

Enfin, si la médiation n’a pas abouti à un accord, il vous reste la possibilité d’intenter une action en justice auprès du tribunal de proximité, à condition que le montant du litige soit inférieur ou égal à 10 000 €. Sinon, c’est vers le tribunal judiciaire qu’il faut se tourner.

 

Voici une lettre de contestation du montant d’un remboursement de la complémentaire santé :

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit auprès de votre assurance complémentaire une formule prévoyant le remboursement des …(indiquez le type d’acte)… à hauteur/dans la limite de …(précisez)….

Or, votre dernier relevé fait état de soins médicaux dont j’ai bénéficié en date du …(mentionnez)… qui sont non pris en charge intégralement.

Dans ces conditions, je vous demanderais de bien vouloir respecter votre engagement contractuel en me remboursant la somme de …(spécifiez)… € dans les meilleurs délais.

Vous trouverez les …(indiquez le type de document : feuille de soins, ordonnance, relevé de décompte de la CPAM)… que je joins à la présente lettre.

Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l’assurance de ma parfaite considération.

 

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Bon à savoir :

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