ASSURANCE

 

Comme son nom l’indique, le rôle d’une assurance complémentaire santé est de combler la perte financière liée au remboursement partiel des dépenses de santé par le régime obligatoire de la sécurité sociale. Celle-ci peut représenter une somme importante lorsqu’il s’agit de frais d’hospitalisation, d’optique, dentaire ou de prothèse. Mais aussi, dès l’instant où les soins impliquent des dépassements d’honoraires.

 

Comment l’assurance complémentaire rembourse les soins ?

La sécurité sociale fixe un tarif de convention (TC) pour tous les types d’actes médicaux et de dépenses liées aux achats de médicaments. Elle détermine également un pourcentage de prise en charge qui sert de base de remboursement (BR).

Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 1 pas psychiatre, ni neuropsychiatre ou neurologue s’élève à 25 €. Outre cela, la base de remboursement de cette prestation est de 70 %. Ainsi, si vous avez déboursé pour celle-ci 25 €, vous obtiendrez :

25 € x 70 % =  17,50 €

De plus, il est important de noter que sous certaines conditions, une participation forfaitaire de 1 € peut vous être imposée pour chaque acte médical ou chaque consultation. Dans ce cas, vous ne percevrez que 16,50 €.

L’assurance complémentaire santé vient donc couvrir à une certaine hauteur la partie non remboursée. Celle-ci varie en fonction du type d’offre que vous avez souscrit. Certaines compagnies proposent des garanties maximum exprimées en euros tandis que d’autres mettent en avant un certain pourcentage. Par exemple 100 % du tarif de convention (TC), 150 % du TC, 200 % du TC, 300 % du TC et même jusqu’à 400 % du TC.

Ainsi, pour un tarif de convention de 100 %, cela induit qu’une consultation d’un spécialiste facturée 25 € sera remboursée par la complémentaire santé :

25 € (BR) x 100 % = 25 € – 16,50 € (remboursement de la SS) = 8,50 €

Dans ce cas, le coût de la consultation est totalement couvert par la Sécurité sociale ainsi que l’assurance complémentaire.

 

Comment contester le montant du remboursement octroyé par l’assurance complémentaire ?

Il n’est malheureusement pas rare que les assurances complémentaires ne remboursent pas le montant correspondant aux garanties offertes dans le contrat. Dans ce cas, vous enverrez une lettre de réclamation à votre assurance par courrier recommandé avec accusé de réception. Il faudra joindre à celle-ci les documents justificatifs tels que les feuilles de soins et les ordonnances.

Ensuite, si vous n’obtenez pas de réponse favorable, vous pouvez faire appel au médiateur de la compagnie d’assurance, s’il existe, en adressant toujours un courrier recommandé avec accusé de réception pour conserver une preuve de l’envoi.

Sinon, il convient de faire appel à une association indépendante. Il peut s’agir de la médiation de l’assurance. Alors, vous avez le choix entre deux possibilités : déposer un dossier de litige en ligne en cliquant ici ou envoyer un courrier à : Médiation de l’Assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09.

Puis, si la complémentaire relève du Code de la mutualité, ce sera le médiateur de la mutualité française l’interlocuteur. Là aussi, la saisie peut se faire en ligne en cliquant ici ou par courrier adressé à : Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française – FNMF – 255, rue de Vaugirard – 75719 Paris Cedex 15.

Enfin, si la médiation n’a pas abouti à un accord, il vous reste la possibilité d’intenter une action en justice auprès du tribunal de proximité, à condition que le montant du litige soit inférieur ou égal à 10 000 €. Sinon, c’est vers le tribunal judiciaire qu’il faut se tourner.

 

Voici une lettre de contestation du montant d’un remboursement de la complémentaire santé :

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit auprès de votre assurance complémentaire une formule prévoyant le remboursement des …(indiquez le type d’acte)… à hauteur/dans la limite de …(précisez)….

Or, votre dernier relevé fait état de soins médicaux dont j’ai bénéficié en date du …(mentionnez)… qui sont non pris en charge intégralement.

Dans ces conditions, je vous demanderais de bien vouloir respecter votre engagement contractuel en me remboursant la somme de …(spécifiez)… € dans les meilleurs délais.

Vous trouverez les …(indiquez le type de document : feuille de soins, ordonnance, relevé de décompte de la CPAM)… que je joins à la présente lettre.

Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

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La mutuelle santé vient compléter le régime d’assurance maladie obligatoire (sécurité sociale) afin d’offrir aux adhérents une couverture plus importante. Elle leur permet donc d’être remboursés de tout ou partie des frais médicaux non pris en charge par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).

 

Quelle est la différence entre une mutuelle santé et une complémentaire santé ?

Régie par le Code de la mutualité (articles L110 à L610-2), la mutuelle santé désigne les organismes mutualistes à but non lucratif basés sur un principe de solidarité entre ses membres. Nommés sociétaires, ceux-ci versent une cotisation, prennent part aux élections des membres bénévoles du conseil d’administration et participent aux assemblées générales. Par conséquent, ils ont un rôle actif dans la prise de décision.

D’autre part, les termes « complémentaire santé » représentent une désignation générique qui décrit tous les organismes couvrant les dépenses de santé non prises en charge par le régime général de la sécurité sociale. Aussi, il rassemble aussi bien les compagnies d’assurances que les mutuelles et les institutions de prévoyance.

 

Comment se faire rembourser des frais médicaux par la mutuelle santé ?

La part non prise en charge par le régime obligatoire de la Sécurité sociale s’intitule le ticket modérateur. Celui-ci sera remboursé partiellement ou intégralement par la mutuelle santé. Tout dépend du type de contrat souscrit. Pour cela, deux cas peuvent se présenter :

• Votre mutuelle privée a intégré le système de télétransmission NOEMIE (sigle de norme ouverte d’échanges entre la maladie et les intervenants extérieurs). Vous n’aurez aucune démarche à effectuer puisque la Sécurité sociale transmettra les informations à votre mutuelle qui procédera au remboursement automatique par virement bancaire ou chèque.
• Votre mutuelle santé ne fait pas partie du réseau NOEMIE. Il vous faudra transmettre à celle-ci les relevés des décomptes de la Sécurité sociale. De surcroît, pour les soins les plus coûteux, certaines mutuelles peuvent également requérir les feuilles de soins et les ordonnances. Vous devrez donc envoyer ces documents par courrier postal ou de façon dématérialisée.
  

Un petit conseil, au moment de choisir votre mutuelle privée, n’hésitez pas à demander si vous pourrez profiter du système de télétransmission NOEMIE. Cela n’a que des avantages. En effet, vos démarches seront simplifiées et vous obtiendrez vos remboursements bien plus rapidement. Pour cela, la mutuelle vous réclamera une attestation de droits à la Sécurité sociale ainsi qu’un relevé d’identité bancaire (RIB).

Par ailleurs, il arrive parfois que la mutuelle santé commette une erreur ou un oubli dans un dossier de demande de prise en charge. Dans ce cas, vous devez faire valoir vos droits en envoyant une lettre de réclamation par courrier recommandé avec accusé de réception.

 

Que faire si votre mutuelle refuse de vous rembourser certains frais médicaux ?

Dans un premier temps, vous adresserez une lettre recommandée avec accusé de réception au service réclamation de la mutuelle ou au conciliateur interne, s’il existe. Vous indiquerez dans celle-ci le motif de la contestation et vous joindrez les copies des documents justifiants les frais engagés (feuille de soins, ordonnance, certificat médical, etc.).

Puis, dans le cas où ce recours n’a pas abouti, vous êtes en droit de saisir le médiateur de la mutualité française, que ce soit en ligne en répondant au questionnaire ou en envoyant un courrier à : Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française – FNMF – 255, rue de Vaugirard – 75719 Paris Cedex 15. Ajoutons que c’est un service entièrement gratuit.

Pour finir, dans l’hypothèse d’un échec de la médiation, vous pouvez envisager de saisir la juridiction compétente. En l’occurrence, il s’agit du tribunal de proximité ou du tribunal judiciaire qui a remplacé le tribunal d’instance.

 

Voici un modèle de lettre de réclamation du remboursement des frais de santé :

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire du contrat numéro …(précisez)… que j’ai souscrit auprès de votre mutuelle santé.

En date du …(précisez)…, je vous ai adressé un courrier contenant …(mentionnez les documents : feuille de soins, ordonnance, relevé de la sécurité sociale)… afin que vous preniez en charge le ticket modérateur. Son montant s’élève à …(indiquez le montant)… €

Or, à ce jour, je n’ai reçu aucun règlement de votre part. Le contrat prévoit pourtant un délai de remboursement de …(spécifiez le nombre)… jours/mois maximum.

Ce retard me met dans une position financière particulièrement inconfortable. Je vous demande donc de faire le nécessaire dans les plus brefs délais.

Restant à votre disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

 

 

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Les frais de santé sont pris en charge partiellement ou intégralement par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) selon la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Celle-ci définit un tarif conventionnel pour chaque type de dépense ainsi qu’un taux de remboursement. La souscription à une mutuelle complémentaire santé permet la prise en charge de la part des frais médicaux non remboursée par la CPAM.

 

Quels sont les taux de remboursement de la sécurité sociale ?

Ils diffèrent selon les prestations et les traitements. Voici quelques exemples :

• Honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : 70 %
• Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmières, orthophonistes, masseurs- kinésithérapeutes, orthoptistes) : 60 %
• Frais d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique privée conventionnée : 80 %
• Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux : 100 %
• Médicaments à service médical rendu majeur ou important : 65 %
• Médicaments à service médical rendu modéré : 30 %
  
• Frais d’optique : 60 %
• Prothèses auditives : 60 %

Cas pratique pour bien comprendre : l’assuré a réglé 30 euros pour la consultation d’un médecin généraliste. Étant donné que le tarif conventionnel est de 25 euros pour ce type d’acte, il lui sera reversé 17,50 euros (25 x 70 %).

 

Comment se faire rembourser les frais de santé par la CPAM ?

Le détenteur de la carte vitale et d’une carte de mutuelle santé n’a généralement pas besoin de faire l’avance des frais médicaux dans la limite de ce que prennent en charge les organismes dont il dépend.

En l’absence de carte Vitale, l’assuré règle les frais médicaux. Après cela, il doit envoyer à la CPAM, la feuille de soins remise par le médecin ou le personnel soignant. Les dépenses engagées seront alors remboursées partiellement ou intégralement par virement bancaire dans un délai d’un mois maximum.

 

Quels sont les recours possibles en cas de différent sur un remboursement ?

Il peut arriver que la CPAM refuse à tort de prendre en charge certains frais de santé. Dans ce cas, l’assuré peut envoyer une lettre de contestation accompagnée de documents justificatifs. Il devra l’adresser à la commission de recours amiable (CRA) de la caisse d’assurance maladie en courrier recommandé avec accusé de réception.

Ensuite, si cette instance exprime son opposition ou n’émet aucune réponse dans un délai de deux mois, ce qui équivaut à un rejet de la réclamation, une procédure peut être engagée auprès du pôle social du tribunal judiciaire. Pour cela, l’assuré n’a pas nécessairement besoin de se faire assister par un avocat. En effet, il devra simplement adresser un courrier recommandé avec accusé de réception au greffe du tribunal compétent. Son adresse figure en principe dans le courrier de refus adressé par la CRA.

Une fois sa demande traitée, il recevra une convocation pour une audience au moins deux semaines avant que celle-ci ait lieu. Enfin, le jour J, l’assuré devra s’expliquer devant le juge, mais il sera informé de sa décision qu’ultérieurement par courrier recommandé avec accusé de réception.

Par ailleurs, dans l’hypothèse où la décision rendue ne le satisferait pas, il a la possibilité de saisir la Cour de cassation dans un délai de deux mois. Celle-ci est compétente pour statuer sur les litiges dont le montant n’excède pas 5 000 euros.

Sinon, il devra se tourner vers la chambre sociale de la Cour d’appel, et ce, dans un délai d’un mois, à compter de la date de réception de la décision du tribunal judiciaire.

 

Voici une lettre de contestation en raison d’un refus de remboursement par la CPAM :

Madame, Monsieur,

Affilié(e) à la CPAM sous le n° …(spécifiez)…, j’ai eu la mauvaise surprise d’apprendre par l’intermédiaire de votre courrier daté du …(précisez)… que vous refusez ma demande de prise en charge. Celle-ci concerne les frais de …(type d’acte)…. qui s’élèvent à …(montant)… €. Ils ont été réglés le …(date)….

Or, je conteste cette décision qui me paraît tout à fait infondée puisque …(argumentez)….

Aussi, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir réétudier mon dossier.

Vous trouverez joints à la présente, les …(documents justificatifs)… qui vous permettront de vous prononcer en ayant tous les éléments en main.

En comptant sur votre diligence, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de ma parfaite considération.

 

 

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Le contrat prévoyance de la MACIF apporte un ensemble de protections pour faire face à divers événements qui ne sont pas ou que partiellement pris en charge par le régime d’assurance maladie de la sécurité sociale.

Effectivement, les garanties proposées par la MACIF permettent d’accompagner en toute sérénité les particuliers, les salariés, les inactifs ou les retraités, mais aussi leurs proches pour les aider financièrement à affronter certaines difficultés. Il peut s’agir notamment d’un décès, d’un accident du travail, d’une longue maladie ou d’une invalidité. Ce soutien peut donner lieu au versement d’un capital, à la prise en charge de frais ou au paiement d’indemnités, d’une rente ou de mensualités pour ceux qui souscrivent à une garantie emprunteur.

Il est important de souligner que ce type de contrat comporte des conditions d’exclusion. Cela signifie que certains sinistres ou accidents ne sont pas couverts. C’est le cas si l’assuré se blesse en pratiquant un sport extrême comme le parachutisme ou la course au volant d’un engin à grande vitesse. Autres motifs de refus de prise en charge, la conduite sous l’effet de l’alcool ou de stupéfiants, les tentatives de suicide, les automutilations ou l’assassinat de l’assuré commis par le bénéficiaire du contrat. Enfin, on peut citer le cas de figure où l’assuré est victime d’un accident dans un pays étranger dans lequel il vit depuis plus d’un an.

 

Formalités de résiliation d’un contrat prévoyance MACIF

À chaque fin d’année, le contrat est reconduit tacitement pour un an supplémentaire. Néanmoins, l’assuré a la possibilité de mettre un terme à celui-ci à tout moment lorsque sa situation évolue et que cela entraîne une modification du risque.

Pour rompre son contrat, il doit dans tous les cas envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception à l’adresse suivante : MACIF contrat Prévoyance – CS 69109 – 79061 Niort Cedex 9. Conformément aux conditions générales de l’assureur, la résiliation doit être effective dès le 1ᵉʳ du mois suivant.

 

Qui contacter en cas de litige avec l’assureur ?

Dans l’hypothèse où vous vous sentez lésé et vous ne voulez pas en rester là, vous pouvez remplir le formulaire en ligne accessible via votre espace personnel. Sinon, une lettre de réclamation peut être adressée en courrier recommandé avec accusé de réception à votre agence MACIF ou au siège social du groupe à : MACIF contrat Prévoyance – Service réclamation –  CS 69109 – 79061 Niort Cedex 9.

Puis, si vous êtes insatisfait de la réponse qui vous a été apportée, la loi vous impose, avant d’engager une procédure devant les tribunaux, de faire appel à un médiateur dans un délai de deux mois afin d’essayer de trouver un arrangement amiable avec la MACIF. Le Médiateur de l’assurance est compétent pour instruire votre dossier. Pour lui demander de s’en saisir, il vous suffit de remplir le formulaire en ligne et de joindre les documents justificatifs numérisés. L’autre option possible consiste à adresser un courrier à : La Médiation de l’Assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09.

Enfin, si cette tentative n’a pas abouti, il vous reste la possibilité de saisir le tribunal judiciaire par requête. Pour cela, il convient de déposer une demande au greffe du tribunal en utilisant de préférence le formulaire CERFA n° 16042*02. Par ailleurs, signalons que se faire assister par un avocat peut s’avérer utile, mais ce n’est pas une obligation.

 

Voici une lettre pour rompre votre contrat MACIF :

Madame, Monsieur,

Je vous adresse ce courrier afin de vous informer de ma décision de mettre un terme à mon contrat Prévoyance MACIF souscrit le …(date)… et portant la référence n° ………….. 

Aussi, je vous saurais gré de bien vouloir résilier mon assurance dès le 1ᵉʳ …(précisez le mois et l’année)… comme le contrat le stipule et de m’envoyer une confirmation écrite.

Par ailleurs, je vous demanderais de me restituer les mensualités versées par anticipation.

Dans l’attente de vous lire, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

 

 

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Le contrat d’assurance prévoyance MAAF (Mutuelle d’assurance des artisans de France) protège contre certains risques qui ne sont pas ou peu couverts par le régime de sécurité sociale obligatoire.

En effet, il propose des garanties pour faire face aux aléas de la vie. Voici quelques exemples :

• Un complément financier est offert aux salariés victimes d’un accident du travail.
• Une rente est allouée aux personnes atteintes d’invalidité temporaire ou touchées par la maladie.
• Une rente ou un capital est versé au conjoint survivant.
• La famille d’un défunt bénéficie d’une prise en charge des frais d’obsèques.
• Les victimes d’attentats terroristes obtiennent une indemnisation.

 

Modalités de résiliation du contrat d’assurance prévoyance MAAF

Conclut pour une durée d’un an, le contrat est reconduit tacitement pour une année supplémentaire à partir du 1ᵉʳ janvier. Aussi, conformément à l’article L113-12-2 du Code des assurances, l’assuré doit effectuer une demande de résiliation au moins 15 jours avant l’échéance annuelle du contrat. Il a la possibilité de le faire en se connectant sur son espace personnel sur le site maaf.fr ou via l’application.

Autre option, appeler le 3015 (du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 00 et le samedi de 8 h 30 à 17 h 00). Sinon, il peut prendre rendez-vous avec son conseiller MAAF pour le rencontrer à l’agence, lui adresser un courrier recommandé avec accusé de réception ou l’envoyer directement au siège social de la compagnie à : MAAF – Chaban de Chauray – 79036 Niort Cedex 9.

Par ailleurs, il est important d’ajouter que le contrat peut être interrompu à tout moment dès lors que la situation du contractant évolue et que cela a une incidence sur les risques garantis. C’est le cas, par exemple, lors d’une perte d’emploi, d’un déménagement à l’étranger, d’un changement de profession ou de situation matrimoniale et il en va de même lorsque l’assuré part à la retraite ou cesse son activité professionnelle.

Autres circonstances permettant de dénoncer le contrat avant son terme, une augmentation des cotisations, mais seulement à la condition qu’il le prévoit et que cette hausse ne soit pas due à une évolution légale des taxes, à un malus ou à l’ajout d’une garantie rajoutée devenue obligatoire. Enfin, citons le cas de l’assuré contraint de souscrire à un contrat Prévoyance d’entreprise qui couvre les mêmes risques.

 

Comment régler un contentieux avec l’assureur MAAF ?

Si vous souhaitez déposer une réclamation ou signifier votre mécontentement d’une autre manière qu’en passant par votre conseiller, vous pouvez le faire en ligne dans la rubrique dédiée en vous connectant sur votre espace personnel ou en adressant un courrier recommandé avec accusé de réception à l’adresse suivante : MAAF Assurances – Réclamations – Chaban de Chauray – 79036 Niort Cedex 9.

Ensuite, dès lors que la réponse qui vous a été apportée ne vous satisfait pas, vous avez la faculté, dans un délai de deux mois minimum après avoir adressé votre courrier de réclamation, de saisir sans frais le Médiateur de l’assurance. À cette fin, déposez une demande en ligne ou envoyez un courrier à : La Médiation de l’Assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09.

Enfin, pour faire valoir vos droits et demander à ce que la justice soit saisie, vous pouvez assigner la MAAF au tribunal judiciaire.

 

Voici un modèle de lettre pour résilier votre contrat Prévoyance MAAF :

Madame, Monsieur,

Je détiens auprès de votre société MAAF le contrat d’assurance Prévoyance n° ……… souscrit en date du …(date)….

Par la présente, je vous informe que je souhaite dénoncer sa reconduction à son échéance annuelle, conformément à l’article L113-15-1 du Code des assurances.

Aussi, je vous remercie de bien vouloir prendre acte de ma demande et de m’envoyer un courrier confirmant la résiliation de mon contrat.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments respectueux.        

 

 

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